原文:太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出;若被下者,小便不利、直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
倪海厦注解:
《内经》:“冬伤于寒,春必病温”,所以温病跟时疫有关系,譬如夏天的霍乱疟疾,在中医再推衍到因此冬天伤于寒,冬天本来是要保护收敛的,结果不小心伤于寒,病没有好,到春天就变成温病,这是《内经》上讲的。如果我们用二十四节气来计算,从霜降到来年的夏至之前,这一段时间发出来的有热证的病,是因为伤于寒所产生的温病;如果是夏至以后所发出的有热证的病,才能算是热病、或湿热病。
临床上看到,如果大量汗流失的时候,例如运动完或工作环境大量流汗的,在这身体水份很少的时候,得到的感冒都是温病,像小儿感冒多是如此,因为病的来源就是太皮了,小儿好动所以津液流失很多。所以张仲景治疗温病的处方,一定都加上很多生津液的药、把津液补足, 病人发热而渴,不恶寒者,自身津液本来就不够了,滤过性病毒进来的时候,残余的津液都跑到表面上去了,而津液就是我们的抵抗力,为什么发热而渴?因为津液跑到表面来和病毒相抗的时候,体内津液不够就会令人觉得口渴。为什么不恶寒?人的身上,有百分之七十的水和百分之三十的血,人的体温都是在血里面,所以如果失血过多的时候,会发冷,所以血量不足的时候, 会怕冷,如果血里面的水不够,病人会发热,就不会恶寒了。所以太阳病分三种,一为“中风”, 一为“伤寒”,一为“温病”。
如果人一直流汗,体液一直在丧失,摸他的身体很烫,这有一个特别的名称就是“风温”。过去环境不同,是因体力透支造成,例如在我在佛州有一个案例,一个木工在伤寒快痊愈的时候,结果因为工作出汗很多,于是得到风温。现在看到的风温,多是医生开给病人发汗去水的药太重了,补足津液的药太少了,才会看到这种脱水的现象。
风温为病,脉阴阳俱浮,阴阳脉都浮起来的时候,代表病在表,是风温,病人津液本来就比较少,血比较多,在水份少的状况,病人会出现表热,所以阴阳脉俱浮的时候,左右手的脉都浮缓,病在表上面,而且是热;人的水源,当吃了食物到胃里面去的时候,因为胃很热,所有的水会气化掉了,胃是土,土生金,肺主皮毛,水气到了肺,马上就发到表面了,所以喝水、喝热汤的时候会流汗, 另外成形的食物会到小肠去,食物中的水到达小肠之后,才能被吸收成为血液循环系统中的养分。身重,为什么身体感觉到很重?脾脏主四肢、主肌肉、身重是脾脏受到影响了,水和血是同源的,身体里面的水有一定的比例,要由水来带动血里面的营养,到身体的关节组织末稍去, 如果水不够、血的循环速度就会减缓,人就会感觉到身体很沉重,精神下好,睡觉会打鼾,话都懒的讲了,这就是为什么多眠睡。西医只有验血报告、没有验水报告,所以光看验血报告不是很准。中医如果看验血报告来看病,也是不对的。
伤寒论里有汗、吐、下三法,当病在表的时候,属太阳证取汗法,如果病在里的时候,取下法, 吐法用的不多,一般病在膈上,就是胸膈以上的时候,才会采用吐法。
若发汗者,小便不利,如果这时候再发汗、病人的水本来就已经不够了,汗流太多,当然津液不足,尿就少了。
若被下者,直视,失溲,张仲景伤寒论的精神是,病人有表证的时候,一定是先解表再攻里,发表发太多的话,津液会伤到,攻里攻太快的话,津液也会伤到,没先解表却先攻里,结果把胃、小肠、大肠里面所有的东西都清出来,营养顿失,一下子身体里面的营养都没有了。保持在身体的食物一直在消化,一直在提供我们能量,人的身体在慢慢用它的能量,一下子清出来,源头没了就会没有体力,病人眼睛就直了,小便流出来,失溲,这小便,不是小出来的,是漏出来的,肝主血,肝藏神,肝在管眼睛。我们有五分之一的血在肝里面,这血不是固定在里面,而是一直在循环的,突然源头没有了,肝血就枯掉了,眼睛能看到,都是靠肝脏的血供应的,结果眼睛就直直的不会转动了,很危险的。
若被火者,微发黄色,北方的人睡在炕上,如果生病了没有用药,用火烤一烤让汗出来,烤出来的汗和用药攻出来的汗是不一样的,用火烤出来的汗。只有津液出来了但是病毒还在里面, 所以不要用烤的,火一烤,病人的皮肤表面发黄色,看起来是黄色,其实是血的颜色,血管里看血液是红的。经过一层皮肤,看到的血液的颜色会是黄的,这就告诉你血里面的水没有了,透过皮肤看到的是血的颜色?所以这种发黄,不是肝胆病的发黄,不要弄错了,这种是失水导致的发黄,严重的话,津液丧失太多的时候,脑里面得不到正常的血来滋润,会发惊痫。肝主筋,筋也靠血来养,没有充份的血来供应,就会抽筋,会时瘛瘲,抽搐一下又松开来,抽搐一下又松开来,瘛就是筋松开来,瘲就是收紧。若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期,错了也罢,还可以救,如果再用火去烤他,血里面的水如果完全没有就完了。打点滴,只能暂时缓解,水还是会从小便流失,一定要从嘴吃下去食物中的水,由肠胃吸收后人体才能受用。
刘渡舟注解:
1太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。
这个病形似太阳病,也头项强痛,脉浮,很像太阳病,但主要的是它渴。这个渴是内热的一种表现,像阳明病白虎汤证就渴呀,它里头有热。里热的这种病啊,它不恶寒,这是什么道理呢?它也身热,身上不是不热,根据我们刚才讲的:太阳病,身上热,加大外边(温度)差距,它要恶寒的。
这个为什么“不恶寒”?里热刺激很强烈,人身上的条件反射,是巴甫洛夫说的,我认为解释得很好。这种刺激过于兴奋,则另外一种刺激就被抑制。巴甫洛夫很有意思,他用狗试验,用很热的电线烫狗,狗当然叫唤了,甚至咬他,那时候喂它什么它也不吃,可是每要烫它就给它好吃的。过的日子多了,狗一见到拿电线烫,它就淌哈喇子,它就老老实实的。后来(狗的皮肤)都给烫破了,它也不动弹,还(欢快地)打滚。为什么呢?(狗知道好吃的来了)它这个食欲过于亢奋了,把烫得这种疼的刺激反倒抑制了。这(太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病)也是的,里热刺激得相当厉害,尤其对于大脑。要不阳明病的人说胡话,谵语烦乱呢!所以(虽有)恶寒(但感觉)它倒不恶寒了,它是光恶热了,就是恶热的这种刺激过于亢奋,而恶寒的刺激就被抑制了,所以就不恶寒了。
温病就是这样,“发热而渴,不恶寒者为温病”,里热,这说得很清楚了。你看这个地方还这样子:与上面的“中风”“伤寒”的文法不一样,那个“名伤寒”“名中风”,这个是“为温病”。那个中风、伤寒都是太阳病的一种证,这个“温病”是冲着太阳病说的,太阳病才叫病,温病不是太阳病的一种证,它(温病与太阳病)是对等的看法。这是另一种病,叫温病。
所以它(《伤寒论》)的文章就是这样,你要细心读就能够知道了。那么既然是温病,就不能根据太阳病的方法来治了。太阳病的治疗方法是发汗,温病不属于太阳病,就不能发汗了,里热是不能发汗的,这个千万要注意。
2若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。
假若发汗的话,发汗最伤人津液。里头有热,就怕发汗,你越发汗,它越热,像壶在炉子上坐着似的,火蒸着它,你再一撤这水,这壶热得更快。温病就是如此的,它是热病,里头有热,不能发汗。
假若发汗之后,“若发汗已”,就是发汗之后,假若(实为温病,但)你当作太阳病了,而误发其汗之后,那不是一般的热了,“身灼热”,身上干热干热的,灼热,像火烤的那样子,这就是由温病变成风温了。“风温”这个词怎么起的呢?它就是根据底下的证候,我们前面不是有个太阳中风吗?(太阳中风是)发热汗出,它这个(风温)也汗出,也发热,但是它不恶风也不恶寒,它是热盛啊。类似中风那种情况(汗出、发热)的这么一种温病,它是这个意思,所以它叫风温。
那么,它(风温)的证候是什么样的呢?底下就解释了,“风温为病,脉阴阳俱浮”,就是上下的脉全浮,这个浮呀,也主表也主热,在这儿就主热。
“自汗出”,身灼热、自汗出,我们讲阳明病的时候就有了,它这个热(阳明之热)是由里往外蒸的,里热往外出的这个热就是蒸蒸身上热而汗出,它(阳明之汗)是这么一种汗出。不像前面那个中风证,它(中风之汗)那个汗出得有限,并没透,所以肌肉还是不解。这个(阳明之汗)不是,它是由里往外出汗,它是热。
“身重”,这个身重也很重要,说明身体有湿,皮肤肌肉的组织里头,湿挺重的。这说明什么问题呢?虽然里头热,身上还有这么多的湿,说明里面不实,这个在阳明病里头就有了。凡是阳明病的里热最伤人津液,热实到极点了,津液就枯燥了,所以大便也干了。水、火这两个东西是互相排斥的,火盛了,水就少了,水多了,火就要熄。所以从这个里热程度上看,身还重,里还不实。
由于这个热往上涌,“鼻息必鼾”,出气呼哧呼哧的,有声。“语言难出”,这都是热往上涌的反应。这就是说温病加重了。
假若要是发汗,吴鞠通《温病条辨》还说用桂枝汤,这个用不得啊。温病里头有热用桂枝汤是绝对不行的,不但桂枝汤不能用,就是银翘散、桑菊饮也不可以用。这个咱们要注意了,要记得。这个病就是白虎汤,它里头热,不是表热,解表没用,越解表越坏。桂枝汤更不能用,那是甘温的药。
3若被下者,小便不利,直视失溲。
上边隐伏这个“身重”,就告诉你辨证(的奥秘)了,中医不辨证不行。“直视失溲”,下后伤津液,吃泻药、发汗药,都伤人津液、伤血液。而且里头不实,身还重嘛,湿还盛嘛,你为什么给他吃泻药啊?一吃泻药,更伤津液了,小便没有了。小便不利,这就是津液丧失得太甚了。吃下药为什么也丧失津液?下药这东西就是把胃肠里头应该消化的东西,不等吸收就都拿药催下去了,可不就是丧失津液了?所以下、发汗都是亡津液亡血液的。津液亡失多了,小便也就少了,同时眼睛也发直,眼睛失去血液的濡养,就发直。
同时下药伤脏气,如果里头是热实的,像阳明病大便秘结,下是不伤人的。里头不实,下则脏气虚了,不但小便不利,由于津虚,膀胱有点尿还憋不住,就会流出来了,失溲,这个病就比上面那个风温更重了。失溲者,就是肾功能失去收摄作用了。
4若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭,若火熏之。一逆尚引日,再逆促命期。
若被火者,就更不行了。它是温病,是热病,这是以火济火,如抱柴救火,这火烧得更厉害了。“微发黄色”,微,有点,所以说要“被火”呀,顶轻为脸上、身上都是黄的,这个黄不是发黄疸,就是微黄的样子,一点血色都没有。那么要是“剧”呢?剧就是厉害。所以说这都是误治啊,误治的结果,吃泻药与火攻,轻者微发黄色,要是重者,那就了不得了,“剧则如惊痫,时瘛疭”,就是一阵一阵地发惊恐,时常地抽,身上的颜色就不只是发黄了。“若火熏之”,就是拿火烤过的那个颜色,所谓黄褐色了,就是熏肉那个颜色。
“一逆尚引日,再逆促命期”,就是指泻下和火攻。这个火攻是古人治病的方法,有很多种火攻的方法,(比如)扎火针;再如把地面用火烧得非常热,人躺到上头,当然垫些稻草等东西,也就是捂大汗,这也是火攻的一种;再有就是熨背,后背拿热东西敷,这都叫作火攻,火攻是必须大汗的。
“一逆”是指误下,人还能活些日子;“尚引日”,但是已经是很重了;“再逆”就是指火攻,活不了了,真像如火熏色那个样子,那就是促其命期了。
那么这一段呢,有人就说张仲景不讲治温病,这段(仲景讲温病治法就)很清楚。所以温病不能发汗,又不能吃泻药,更不能用火攻。火攻与吃凉药都是对待(疑为“对症”)的看法了,火攻能到这样子(误治),就得清解了,没别的办法了。可见温病只能用白虎汤,根据他这个条文,绝不能发汗,泻药也不行,它没有实,实可以(泻下)。
那么后世,像陈修园他们,主张真正的温病实证可以用大量的麦冬、生地配合白虎加大黄,这我试验过,非常好使,但是得实。什么是实啊?人说胡话,大便干了,那么这种温病你也说不能下吗?那该下就得下,但是只是攻不行,你得用强壮滋阴解热的药,就是麦冬、生地这类药,相当好使,得大量地用,我用麦冬都是一两,不用生地用人参也行。
那么《伤寒论》里讲不讲温病呢?讲的。这一段是在太阳病中提出来了,你不要把它当成太阳病来治疗,后来我们在阳明篇里就有了。阳明篇里讲“外证云何”呀,那就说的是温病,“身热汗出,不恶寒,反恶热”,那就是温病,就与这个(“发热而渴,不恶寒者”相比)一点不错嘛。那个(身热汗出,不恶寒,反恶热)用什么治?就用白虎汤,渴呢,就用白虎加人参。这在原则上都是对的,怎么不讲治温病啊?
读书,你得前后看。但是温病不属于太阳病。也有人把中风、伤寒、温病都放到太阳病里边,这就错了,根本不是太阳病,不是在表呀!所以他(张仲景)特意拿出一节来,讲的是太阳病,恐怕医家也拿这个(温病)当太阳病来治,一治就坏了。
(温病)辨证要点就是“渴而不恶寒”,“不恶寒”就与(太阳病)提纲冲突了。前头说了,“太阳之为病,脉浮,头项强痛”,(为了)加重恶寒的语气,才在后面搁个“而恶寒”。那么这个(温病)不恶寒,就不是太阳病。所谓的提纲,就是太阳病的起码症状,它必须具备这些条件,尤其是恶寒。
刘渡舟注解:
太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。
【解析】
本条是太阳温病脉证提纲。
太阳表病,无论中风、伤寒,均不应见口渴和不恶寒之证,若见口渴而不恶寒,则标志着邪气已内传阳明。今既见此证,却又称太阳病,则知非为风寒,而属“温病”。温病为温热邪气伤人,温为阳邪,化热疾速而最易伤阴耗液,因此在发病的开始阶段(即卫分阶段),在发热的同时便出现了津液伤损的“口渴”,这是与伤寒有别的证候之一。由于温热伤人重在耗阴故多不恶寒。但在临床上,温热初犯肺卫之时,也有短暂而轻微的恶寒,此时切不可认为是风寒伤表而误用辛温发汗,以致助热伤阴,贻患无穷。
温病属广义伤寒的范围,本条举出其脉证特点,是作为同狭义伤寒进行鉴别而设的,因为温病属于伤寒类证之一,故临证当注意鉴别。
若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。
【解析】
本条提出风温脉证,治疗禁忌及误治后的变证,以资与风寒外感证相鉴别。
风温是风阳与温热邪气合并侵犯人体而造成发热的病证,它与风寒束表,阳郁发热的伤寒证完全不同。伤寒用辛温发汗,则汗出邪退热减;风温若用辛温发汗,则风邪虽可去,但温热却反增,致使发热灼手较前更甚,因此风温应禁忌使用汗法。“脉阴阳俱浮”是寸关尺三部脉都见浮象,不言紧,说明与伤寒之脉不同。风与温热都是阳邪,阳邪袭表,气血外应,故脉浮。风性疏泄,热迫营阴外越,故自汗出。温热邪气壅遏,使阳气被郁则见身重,它与伤寒的身疼痛有寒热的不同。热扰心神,精神昏愦,则见多眠睡。心主言,心神被扰,则见语言难出。温热上壅,肺窍不利,则鼻息必鼾。上述一派温热耗气伤阴之证,治当辛凉解热、甘寒滋阴,切忌用辛温发汗,苦寒泻下,以及火疗劫汗等法,否则将变证丛生。若误下重伤阴液,则小便短少而不利;肝肾阴伤,阴精不能上荣于目则直视不眴;关门不固,则二便失禁。若误用温针、熏熨等火攻劫汗,火热之邪加于温热,熏灼肝胆,轻则身发黄色,重则火邪内攻,心神失守,发如惊痫之状,或引动肝风而见时时抽搐。若误火之后,又以火熏法取汗,更是一误再误。一误尚有图治之机,再误则促人以速死,切不可不慎。
本条列举风温脉证,以便与风寒之证鉴别。其中误火之各种变逆,实际也可以看成是温病不同阶段的临床表现,以示温热之邪伤阴与风寒之邪伤阳的证候迥然不同。